遗憾最小化框架 (Regret Minimization Framework)

這是亞馬遜（Amazon）CEO貝佐斯創業前的故事。

1994年春天，德劭基金（D. E. Shaw）創辦人蕭大衛（David E. Shaw）邀請貝佐斯（Jeff Bezos）去紐約中央公園走一走。貝佐斯告訴蕭大衛，他想離開公司自己創業，做網路書店的生意。他們在中央公園散步了兩個小時，一起討論創業初衷。

要離開高薪優渥的華爾街，對很多人來說或許不容易，但是貝佐斯似乎沒有太多猶豫。在思考自己的下一步時，他看了英籍日裔作家石黑一雄的小說《長日將盡》（The Remains of the Day），內容描寫傳統英國管家史蒂文斯（Stevens）回憶戰爭期間服役時，面臨的種種人生選擇。貝佐斯對這本書情有獨鍾，他還將這本書列為「傑夫的推薦書單」中。

這種不斷回顧人生重要片段的思考方式，稱為「後悔最小化架構」（regret minimization frame），以此確定面臨人生關卡時，下一步該怎麼走。

貝佐斯進一步說明「後悔最小化」是指：「當你身處危急時刻，小事也會成為你的絆腳石。我知道，當邁入80高齡時，我不會考慮為什麼我在1994年放棄了華爾街的優厚待遇。因為當你到了高齡80歲時，你不會再擔心走自己的路、跑去創業這種事情，反而可能會為了沒有親身經歷網路浪潮而感到後悔，因為那是一件具有革命意義的事情。當我想到這裡，就不難做出決定了。」

荒謬

最近看了幾本關於雷曼兄弟倒閉和美國次貸風暴的書，思考了很多事情，越覺得世界存在太多荒謬不合理的事情。書中提到華爾街的一群人設計出許許多多的衍生性金融商品，例如次貸風暴的主角CDO和CDS，投資銀行和房貸放款公司因為販賣這些東西而大賺手續費，卻同時間也促成美國房市泡沫和全球金融海嘯，造成許多家破人亡的悲劇，而政府還拿大筆納稅人的錢去拯救他它們，事後這群人卻沒有因為這些不道德的商業行為而受到應有的懲罰。雖然說現在美國SEC在調查華爾街的許多投資銀行和信用評等機構，但到最後應該也只是罰點錢就和解了。

華爾街這群人的動機為了賺錢（事實上也真的賺了不少錢），做出本質上幾近詐欺或掠奪的行為，卻不需承擔法律責任，如果因為這只是商業行為，一個願打一個願挨，其行為本質也讓人覺得作噁。若把同樣標準拿到醫界，會發現醫界所承受的道德約束和壓力實在是誇張的不對稱。醫生治療病人本質上都是希望病人的疾病可以消失，但在台灣的醫療環境，醫生需要忍受相當長的工作時間、不對等的薪資待遇、惡質的醫病環境、以及不合理的法律約束，動不動被說沒醫德。這和華爾街的人比起來不是相當的諷刺嗎？

台灣民眾對於醫界的期待已經到了可以說是不合理的境界了，前一陣子政府在推行國際醫療時，民間的某些醫院監督團體曾說，要求政府機關要管制一些優秀醫師是否因推行國際醫療而被挖角，或者健保使用者的權利受到侵害。難道醫師沒有權利選擇自己的工作環境嗎？這些監督團體是否把醫師當成奴隸，想要怎樣就怎樣？而又有誰在乎醫師的權利了呢？

在最近看的其中一本書中作者提到，這些原本應該是醫師、科學家、工程師的優秀人才，卻為了賺錢，到了華爾街，做出不道德而造成世界經濟崩潰的荒唐事情。但是什麼叫做應該？如果政府不用實質的工作條件吸引這群人，這群人會抱著無比的熱情去服務大眾嗎？人是理性而自私的動物，從共產主義的崩解就可以看得出來，清高的道德口號都是不切實際的想法。

希望有人可以告訴應屆的高中畢業生，如果為了賺錢，不要來念醫學院，慶幸的是，現在也逐漸可以看到一些成績優秀的高中生沒有填醫學院，而去填金融相關科系，雖然說台灣沒有國際級的金融產業，但這群最優秀的學生可以去國外念名校MBA，在進入華爾街過著遠比在台灣當醫生好太多的生活，而我也相信這群最優秀的畢業生要擠進金融圈的金字塔頂端並非太難的事。如果台灣醫界的執業環境繼續惡化下去，我想以後醫界的新進人員素質只會越來越差，甚至是二流、三流的人力，到時候民眾就可以大肆批評醫界了，就像對岸的人民對於 他們醫界的評價一樣。

精英主義

最近看了李光耀的傳記及回憶錄，我打從心底敬佩及欣賞這位政治強人，不過也有很多的感嘆。我想提李光耀對於社會福利政策以及他對於精英主義的看法。李光耀經常警告選民社會福利的潛在危險，這種政策不論出發點多麼良善，都可能產生意料之外的後果，他看過福利政策腐蝕工作倫理，縱容成一種普遍依賴的文化，福利變成理所當然，爭取平等機會變質成為要求平等收穫。他在1976年對工人黨競選口號「關懷的社會」的批評。

「『關懷的社會』（a caring society）是句好口號。事實上，它是剽竊自英國工黨的『慈悲的社會』（the compassionate society）。後者聽起來又比「關懷」高明」。大家應該對窮人、殘障者、不夠成功的人，常懷慈悲之心。你們知道結果如何嗎？不是讓每個人獲得自己值得的代價。英國人不再追求平等機會，他們要的是平等報酬，不論你多少貢獻。競爭徹底變質了」

「所以我在澳洲時，有人問我：『你是社會主義者嗎？』這問題意在言外，因為他們已經知道我不同意新左派。我說：『是的，但是我是老派的社會主義者。』我相信平等機會，我相信人類願意跟其他人分享平等的機會，不計較父執輩的財富與地位，這樣人人都能發揮所長，參與競爭，攀越巔峰。不論在莫斯科、北京、華盛頓、倫敦都是如此。」

「你不能逆轉人性。像英國工黨做的就是一個倒行逆施，會拖垮一個了不起的民族。」

「人家說：『啊哈，這是精英主義！』透過競爭考試選拔成績最好的人，讓他們進入最好的學校就讀，使他們進步更快，成為社會上的高成就者、高表現者，到頭來卻是懲罰他們。結果是國家受害。努力有什麼用？結果無非是付出懲罰性的高額稅金，讓無所事事的人享受好日子罷了。」

新加坡政府最重視的就是人才培育及招募，從政府實施的精英政治可以看出，新加坡爭取每年畢業生中的菁英人才擔任公職。給予最高階公務員相當高的薪資標準，將新加坡收入最好的五大行業：律師、會計師、建築師、醫師及跨國企業的總經理及人員的月薪平均值，作為敘薪標準。

反觀台灣，台灣政府不重視人才的拉攏及培育，更不用說公務人員的素質要如何跟新加坡相比了。政府對於醫療人才的培育也一樣令人失望，先前的波波和陸陸事件更是反映出政府的無所作為，甚至落井下石。如果人民不需要努力，只需要鑽漏洞和靠關係就可以往上爬，社會必定向下沉淪。

現在健保和社會對於醫界的不友善，到最後就是導致人才從醫界流失，我想這也正在發生了。台灣健保制度本質上雖然不完全如英國的公醫制度，但我認為造成的結果會如同英國公醫制度一樣，而且最可惡的是，雖然英國公醫制度造成醫療人員收入減少，但至少醫療人員的工作負擔也跟著減少（當然醫療品質也變得更差）。然而，在台灣實施的總額制度下，鼓勵醫界內部惡性競爭，給醫界好像有努力就有報酬的假象，但實質上卻是如同刀上舔蜜，讓醫界為了蠅頭小利而更加忙碌。

看看英國就可以知道以後的台灣醫療品質：

隨著戰後殖民地的紛紛獨立導致歲入減少，加上英國本身國力的衰退，免費的公醫制度所提供的醫療水準也大不如前，加上大牌醫生紛紛出走，專心於接受私費病人，使得英國的公醫體系特別是基層醫療體系呈現出嚴重的醫事人員短缺，主要的原因也在於NHS付給醫生、護士的薪水偏低。為彌補醫事人員的空洞，英國便大量地從前殖民地如印度、巴基斯坦和非洲國家如奈及利亞、辛巴威等第三世界國家引進從昔日英國人設立的醫學院畢業的醫師前來英國執業。這批醫師良莠不齊，總的來講，要比正牌英國醫生水準差了很多。

人力市場會自行調節，在台灣醫療環境持續惡化下，最優秀的人才會做出聰明的選擇，從現在牙醫系逐漸的崛起就可以看出，以後頂尖的人才會避開醫學系，到最後結果就是整體醫療人力的素質變差。

以前常常聽人說，最優秀的人才不應該去念醫，因為這群人如果在其他領域會對社會有更大的貢獻。然而換個角度想，台灣目前優質的醫療水準難道不是這群人造就的嗎？如果台灣醫療人力的品質和第三世界國家一樣，很難想像醫療品質還會一樣地好。

現在醫療環境都是不鼓勵優秀人才往醫界發展，台灣的醫療品質前途令人堪憂。前一陣子看到新加坡來台灣招募醫療人力時，我想如果台灣的職業環境惡化下去，哪一天台灣的優秀醫療人才也會想從前英國醫生一樣，出走美國。優秀的人才再也不願意進入醫療界，只得引進第三世界的醫生。然而，到那時候再來檢討已經來不及。種什麼因，得什麼果，也許不用十年，台灣的人民就會嚐到惡果。

失落感最大的應該是已經跨入醫界的這群人，一開始抱著不符現實的美好期待，接受七年的大學養成教育，更不用說之後的專科訓練，早已形成高退出障礙，轉換職業跑道談何容易。我常鼓勵學弟妹除了醫學專業外，還要培養第二專長，如果以後不想遷就險惡的醫療環境以及惡劣的待遇，又不想出國發展，也許可以轉換職業跑道。我也相信，這群資質最優秀的人才，在其他領域也一樣會有超出一般人的表現。